劉沈林

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

清宮脾胃病醫(yī)案賞析（下）

劉沈林

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

脾胃病 宮廷醫(yī)案 清代

6 泄瀉治案（御醫(yī)汪守正、馬文植、莊守和、李德立診）

光緒六年正月初七日請得：慈禧太后脈息兩寸虛弱，兩關(guān)弦滑，重按亦無力。久服益氣健脾等方，而脾元虛陷不見全復。時值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干，昨日下瀉，間有完谷無味，氣軟形瘦較甚，口氣五味，脊背涼熱仍然，癥勢疲緩，用溫補固腸飲一帖，俾不致腸滑氣陷，消耗難起為要。

人參一錢五分，炒于術(shù)三錢，茯苓三錢，煅赤石脂三錢，肉豆蔻一錢，訶子一錢五分，肉桂六分，禹余糧三錢，葛根一錢五分，炒白芍二錢，炙甘草八分，車前子二錢，引用生姜三片，炙烏梅二個。

正月初八日請得：慈禧太后脈息虛弱稍起，兩關(guān)弦滑，昨服溫補固腸之藥，大便未行，小水微利，水串腸鳴，食少口干，脊背涼熱仍然，然而胃氣暫守，而中下二焦元陽未能驟固，水氣不易分消所致。今議用照原方加減一帖，務使二便調(diào)勻，不再反復，則氣日復而脾易扶矣。

人參二錢，炒于術(shù)三錢，赤白脂三錢，茯苓三錢，肉桂六分，煨木香四分，肉豆蔻一錢，葛根一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，炙草八分，引用生姜三片、烏梅二個。

正月初九日請得：慈禧太后脈息如昨，大便未行，咽嗌五味，脊背仍有涼熱，此由脾胃元氣不實，清濁升降未利所致，今議用溫補固腸飲加減一帖調(diào)理。

人參二錢，炒于術(shù)三錢，赤石脂三錢，茯苓三錢，肉桂六分，杜仲三錢，煨木香四分，澤瀉二錢，葛根一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，肉豆蔻一錢，炙草八分，引用煨姜三片、烏梅二個。

正月初十日請得：慈禧太后脈息兩關(guān)尚帶弦滑，余部如舊，面黃而浮，兼有咳嗽有痰黃白二色有塊，昨大便三次，仍有糟粕，身軟口渴，夜寐不實，總由脾胃過弱，土不生金，肺虛夾濕，清陽不升，瀉利傷陰所致。近議用仍以固攝下元為要，照原方加減一帖調(diào)理。

黨參二錢，炒于術(shù)三錢，赤石脂三錢，茯苓四錢，肉桂八分，煨木香四分，澤瀉一錢，煨訶子一錢五分，炒白芍一錢五分，車前子包三錢，禹余糧三錢，炙草八分。

正月十二日請得：慈禧太后脈息兩關(guān)弦大已平，仍見緩弱，昨服四神丸，大便未瀉，小水稍利，噯氣嘈雜微減，惟脾元尚弱，腸胃未能堅固，余癥仍在。今議用四君合四神作丸，每早晚各服一錢五分，姜湯送服調(diào)理。

黨參一錢，炒于術(shù)一錢，茯苓一錢，肉豆蔻八分，吳茱萸七分，五味子七分。共研細末，紅棗泥為丸。

按析：據(jù)現(xiàn)存之清宮醫(yī)案表明，慈禧一生，最多脾胃之疾，常患氣滯、食積、泄瀉等癥。光緒六年，慈禧久瀉不愈，服諸多益氣健脾之藥不效，頗感困惑棘手，由慈禧召“文植進診”，并囑其“主稿立方”。

考泄瀉一證，總以脾為主臟，濕為主因。《沈氏尊生書》說：“濕兼風者飧泄也，濕兼熱者下腸垢也，濕兼寒者鴨溏也，濕兼虛者虛泄也?！敝赋鲲L、寒、熱、虛致瀉的特點。

本案為治慈禧太后久瀉之癥，因久服益氣健脾之方不效，馬氏進診后看出，系由脾腎虛寒、久瀉滑脫所致，乃從中下二焦元陽不固入手，投以溫補固澀之劑。方中取四君子加肉桂、肉豆蔻等溫腎暖脾，并用仲景赤石脂禹余糧丸澀腸固脫?？紤]“時值春令，木旺脾土尤不能支，以致食少口干”，故宗《內(nèi)經(jīng)》“肝欲酸”之旨，兼佐炙烏梅、炒白芍之酸收，葛根之升清，車前子之淡滲，其特點是溫補脾腎與澀腸固脫共進。對于久瀉滑脫之證，甚為熨帖，考慮周詳，故藥后即未作瀉。此后又以四君合四神作丸調(diào)治而愈。從中可見，馬氏在識證與選方用藥上，確有豐富經(jīng)驗，頗有可采之處。馬培之為江蘇孟河名醫(yī)，因其赴京為慈禧治疾著效，被稱“脈理精細”，“能述病源”，“所擬醫(yī)方甚佳”，“外來醫(yī)生以馬文植為最”，并御賜“務存精要”匾額，以贊其醫(yī)術(shù)。

7 心脾兩虛治案（御醫(yī)馬培之診）

光緒六年七月二十六日請得：慈禧太后脈息兩寸虛細，以脈參證，緣積郁積勞，心脾受虧，心為君主之官，脾為后天之本，神思過度，心脾受病，則五內(nèi)皆虛。腎虛不能生木，木失暢榮，脾乏生化之源，榮血內(nèi)虧，以致經(jīng)脈不調(diào)，腰酸，肢體倦怠，虛熱時作，欲食不香，所謂二陽之病發(fā)心脾是也。擬培養(yǎng)心脾兼養(yǎng)血和肝之法一帖調(diào)理。

黨參一錢五分，冬白術(shù)一錢，當歸二錢，白芍一錢五分，懷山藥二錢，茯神二錢，生地三錢，川斷一錢五分，生牡蠣三錢，引用藕三片、紅棗三個。

七月二十七日請得：慈禧太后脈息如昨，厥陰肝氣又復上升，便后之血未止，夜寐不安。思謀多慮，勞傷乎肝。矜持志節(jié)，勞傷乎腎。木氣拂郁，肝病必傳脾。脾脈絡胸中，肝脈布于兩脅，此氣升脅痛之所由來也。肝受木賊則藏統(tǒng)失司，氣不攝陰，此便后血之所由來也。故刻下還宜調(diào)養(yǎng)心脾，兼舒木郁，今議用養(yǎng)心歸脾湯一帖調(diào)理。

黨參三錢，冬白術(shù)一錢五分，茯苓三錢，歸身二錢，炒白芍一錢五分，制香附一錢，醋柴胡一錢，丹皮二錢，地榆炭二錢，引用灶心黃土三錢。

七月二十八日請得：慈禧太后脈息左關(guān)肝脈較平，肝郁之氣尚未全舒，余部平平，便紅未見，各癥俱輕。惟脊背忽涼忽熱；頏顙作干，或作酸甜之味，心脾氣餒，中土不和，肝腎陰虧，傷及奇脈，陰陽不相維而然。議用養(yǎng)心歸脾湯加減一帖調(diào)理。

黨參三錢，冬白術(shù)一錢五分，丹參一錢五分，歸身二錢，炒白芍一錢五分，制香附一錢，茯神二錢，炙草七分，生黃芪二錢，合歡皮一錢五分，女貞子三錢，引用龍眼肉五枚。

按析：二陽病，出自《內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴り庩杽e論》謂：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風消，其傳為息賁者，死不治?！睔v代對其認識頗不一致，何為二陽之??？缺乏定論亦少治法。光緒六年，慈禧四十六歲，因病重而遍召名醫(yī)診治。據(jù)馬培之撰寫的《紀恩錄》所載，馬氏入京隨侍，即系江蘇巡撫吳元炳之舉薦。案中諸癥繁雜，心肝脾肺腎“五臟皆虛”，甚難措劑。馬培之從“積郁積勞”，推出“心脾受虧”，而心為君主之官，脾為后天之本，二臟不能司其所職，影響諸臟皆損，故斷為“二陽之病”。藥用黨參、白術(shù)、山藥、炙草益氣健脾；茯神、合歡皮養(yǎng)心安神；當歸、白芍、丹參養(yǎng)血和肝；生地、女貞子滋養(yǎng)肝腎。雖癥有多端，治分幾途，但病之重點仍在“心脾二經(jīng)”。鑒于脅痛、月事不調(diào)，每責之于肝，故又用柴胡、香附、丹皮等疏泄木郁，配合地榆炭、灶心黃土既清腸熱又溫中止血，可謂面面俱到。藥后病情漸有起色，便血已止，各癥俱輕。所謂良工治病，探本求源，思慮之詳矣。其所擬養(yǎng)心歸脾湯，實由四君子湯、歸脾湯并參柴胡疏肝散之方意，先后化裁而來。

從本則案例可以看出，馬氏對于“二陽之病發(fā)心脾”之經(jīng)旨，確有自己獨特之見解。此對當今臨床見有過勞過郁，思慮勞心，心脾兩傷，眠食減少，消瘦倦怠，以及由此而產(chǎn)生的相關(guān)病證者，頗有治療啟發(fā)，均可從“心脾二經(jīng)”論治。另外，心脾之病每兼有肝郁，故“木郁達之”也是臨證必要參用之法。

8 肝脾兩虧治案（御醫(yī)陳嘉善診）

嘉慶二十一年五月初五日看得：二阿哥下二格格脈息弦緩，系肝木乘脾，肝脾兩虧之癥，以致午后潮熱，形瘦懶食，今用和肝理脾湯調(diào)治，晚服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，歸身三錢，茯苓三錢，白術(shù)三錢，橘皮一錢五分，半夏曲二錢，砂仁八分，丹皮三錢，生地三錢，生甘草八錢，引煨姜三片，薄荷四分。

初六日看得：二阿哥下二格格脈息弦緩，服過和肝理脾湯，寢寐稍安，今議仍用原方加減調(diào)理，晚服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，當歸三錢，生術(shù)三錢，茯苓三錢，半夏曲三錢，厚樸一錢五分，蘇梗五分，青皮一錢五分，萸連八分，炒山梔一錢五分，丹皮二錢，生甘草八分，引薄荷四分。

初七日、初八日原方照服。

初九日看得：二阿哥下二格格脈息和緩，原系肝脾兩虧之兆，以致飲食懶思，胸悶脅脹，午后潮熱，服藥調(diào)治，諸癥俱減。胃氣尚弱，今議用緩肝和胃飲調(diào)治，今明兩晚各服一帖。

醋柴胡八分，炒白芍一錢五分，當歸二錢，丹皮三錢，炒丹梔二錢，茯苓三錢，橘皮一錢五分，半夏曲二錢，姜連六分，炒谷芽二錢，生甘草八分，引生姜二片。

十二日看得：二阿哥下二格格脈息和緩，服藥以來，諸癥俱好，宜止湯藥，常服大健脾丸緩緩調(diào)理。

石斛五錢，白術(shù)一兩，茯苓一兩，陳皮五錢，山藥一兩，半夏曲一錢，枳實五錢，黃連三錢，麥芽一兩，青皮五錢，木香二錢，山楂五錢，白豆蔻三錢。共研細末，煉蜜為丸，重三錢，每晚服一丸，白水送下。

按析：本案系肝脾兩虧之癥，由肝木乘脾所致，癥見形瘦懶食，胸悶脅脹，午后潮熱，脈息弦緩。和肝理脾屬正治法，其案方藥多仿逍遙散意化裁。《太平惠民和劑局方》之逍遙散（柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、甘草；薄荷、生姜為引）功能疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，主治肝郁血虛脾弱之證。由于肝郁易于化熱，故方內(nèi)加入丹皮、山梔清泄肝熱，所用方藥，實以丹梔逍遙散養(yǎng)血健脾，疏肝清熱而收功。陳氏認證精準，處方熨帖細膩，善用古方，幾乎在不拆古方原貌的基礎(chǔ)上略加數(shù)味理氣和胃之品，竟獲佳效。尤貴者，在收效后守方不變，短短數(shù)日“諸癥俱好”，值得品味。

9 肝胃不和案（御醫(yī)郝進喜、蘇鈺、孔毓診）

道光四年正月十九日請得：皇后脈息弦滑，系肝胃不和、氣滯停飲之癥。以致胸滿脅痛，兼懶食少寐，身肢痿軟。今用香砂化滯湯，午后一帖調(diào)理。

炙香附三錢，砂仁一錢五分，炙半夏三錢，萸連一錢，炒枳殼二錢，川芎一錢五分，瓜蔞三錢，査肉三錢，炒麥芽三錢，炒神曲三錢，陳皮二錢，腹皮二錢，引用六一散三錢，木通二錢。

二十日請得：皇后脈息弦滑，用藥調(diào)治，疼痛稍減。今議用和肝定痛湯，午后一帖調(diào)理。

煨木香八分，炒枳殼三錢，炒麥芽三錢，赤芍二錢，炒青皮三錢，萸連八分，檳榔二錢，元胡三錢，砂仁一錢五分，山査肉三錢，油當歸五錢，厚樸二錢，引用良姜八分、荷梗一尺。

二十一日請得：皇后用藥調(diào)治，癥勢稍輕，惟痰飲濕滯尚盛。今議用導滯滌痰湯，一帖調(diào)理。

膽星二錢，青皮三錢，川軍三錢，竹茹三錢，橘皮三錢，郁李仁三錢，枳實二錢，半夏曲三錢，厚樸二錢，羚羊角一錢五分，瓜蔞四錢，酒芩二錢，引用元明粉二錢，佛手二錢，燈心五錢，竹葉一錢。

二十二日請得：皇后脈息滑緩，用藥調(diào)治，諸癥漸減，痛勢減輕。惟痰熱未凈，夜間少寐。今議用導赤溫膽湯，一帖調(diào)理。

生地三錢，木通二錢，橘皮二錢，竹茹三錢，炙半夏二錢，枳實一錢五分，砂仁一錢，赤苓三錢，炒谷芽三錢，建曲三錢，生甘草六分，引用生姜三片。

二十三日請得：皇后脈息和緩，諸癥俱好。宜止湯藥，飲食調(diào)理。

按析：本案所治為肝胃不和，氣滯停飲之證。見有胸滿脅痛，食欲不振，夜臥少寐，脈息弦滑。故先用疏肝理氣、化濕醒脾之劑，以疏化定痛。待癥勢稍輕，疼痛減緩后，因慮其“痰飲濕滯尚盛”，又予導滯滌痰。從處方用藥來看，似以痰熱內(nèi)阻、腑結(jié)不暢為主因，故以膽星、竹茹、橘皮、半夏、黃芩、瓜蔞等清化滌痰，用川軍、元明粉、枳實、厚樸之類通降陽明，藥后“諸癥漸減，痛勢減輕”。后恐其心經(jīng)有熱，痰熱未清，心神不寧而“夜間少寐”，繼用導赤散與溫膽湯合方化裁，清心火而化痰熱，以安心神。故先后四天，“諸癥俱好”，遂停服湯藥，飲食調(diào)理。從中可見，御醫(yī)臨證，審因論治，投藥膽大心細，并不因皇后顯貴，而不敢斷用承氣湯通下腑濁，以礙病情，故效如桴鼓。（續(xù)完）

編輯：韋杭 吳寧

R256.3

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1672-397X（2014）07-0023-03

劉沈林（1949-），男，醫(yī)學碩士，教授，主任中醫(yī)師，博士研究生導師，從事脾胃病和消化腫瘤的診治與研究工作。lsl86618555@sina.com

2013-03-07