王瑾瑤，呂海珍，薛志林

(山西大同大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山西 大同 037009)

子宮頸癌，在女性常見的癌癥中排名第四，在所有癌癥中位居第七，約有85%的患者來自欠發(fā)達(dá)地區(qū)，占所有女性癌癥的12%左右[1]。據(jù)估計(jì)，2012年全世界范圍內(nèi)大約有266 000人死于子宮頸癌，占女性癌癥死亡人數(shù)的7.5%。在西亞地區(qū)，該病的死亡率不到0.02‰，而在世界不同地區(qū)，該病死亡率最大變化達(dá)到18 倍之多。此外，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究署（international agency for research on cancer，IARC）估計(jì)，2012年中國(guó)有6.2萬例子宮頸癌的新發(fā)病例，而其中約有3萬人死于子宮頸癌[2]。據(jù)估計(jì)，中國(guó)目前每年新發(fā)子宮頸癌病例約有10萬人，約占全球病例的1/5。90年代中國(guó)的全死因調(diào)查結(jié)果顯示：總體上來看我國(guó)子宮頸癌的死亡率處于世界中等水平，并且患者分布具有明顯的地理差異性和地域聚集性。其中，我國(guó)山區(qū)子宮頸癌的死亡率水平要高于平原，而農(nóng)村子宮頸癌的死亡率水平高于城市[3-4]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)有3 個(gè)來源：①世界腫瘤死亡數(shù)據(jù)庫（WHO Cancer Mortality Database,IARC）中1987- 2000年中國(guó)子宮頸癌的死亡率數(shù)據(jù)。 ②《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》（2003-2016）（2013年以后其更改為《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》）中2002-2015年中國(guó)子宮頸癌的死亡率數(shù)據(jù)。③美國(guó)華盛頓大學(xué)健康測(cè)量與研究中心IHME 疾病負(fù)擔(dān)網(wǎng)站（http：//www.healthdata.org/）中 1987- 2015年中國(guó)子宮頸癌的死亡率數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

本研究首先運(yùn)用Joinpoint Regression Program(4.2.0.1 版本)軟件，并采用對(duì)數(shù)線性模型分別擬合中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌的死亡率數(shù)據(jù)，通過對(duì)數(shù)線性模型計(jì)算年度百分比變化率(annual percent change,APC)，平均年度百分比變化率(Average Annual Percent Change,AAPC)及其95%可信區(qū)間(95%confidence interval，95%CI)。如果 APC 或者 AAPC的95%可信區(qū)間包含0 則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不包含0則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，本研究利用Excel 2013 軟件將中國(guó)1987- 2015年子宮頸癌死亡率數(shù)據(jù)按照地區(qū)（城市/農(nóng)村）進(jìn)行分層匯總，共計(jì)29年，并運(yùn)用Stata12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)中國(guó)1987-2015年子宮頸癌標(biāo)化死亡率數(shù)據(jù)進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗(yàn)，同時(shí)利用最大似然法對(duì)ARIMA 模型的參數(shù)進(jìn)行估計(jì)，綜合殘差不相關(guān)原則、AIC和SBC準(zhǔn)則確定ARIMA模型最終的模型階數(shù)。利用時(shí)間序列模型預(yù)測(cè)未來10年子宮頸癌的死亡率趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 中國(guó)城鄉(xiāng)子宮頸癌標(biāo)化死亡率長(zhǎng)期趨勢(shì)

如圖1所示，中國(guó)總?cè)巳鹤訉m頸癌標(biāo)化死亡率在1998- 2005年間呈現(xiàn)短暫的上升趨勢(shì)，但總體上看來，在1988- 2014年間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。而城市與農(nóng)村人群在1988-2014年死亡率的變化趨勢(shì)大致相同：在2005年之前，死亡率均呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，該下降趨勢(shì)在近些年出現(xiàn)了反轉(zhuǎn)。此外，在1988-2004年期間，農(nóng)村子宮頸癌的死亡率一直高于城市，而從2005年開始，城市子宮頸癌的死亡率水平開始逐漸趕超農(nóng)村，并且城鄉(xiāng)差距開始逐漸縮小。

圖1 中國(guó)子宮頸癌標(biāo)化死亡率長(zhǎng)期趨勢(shì)

為了進(jìn)一步探討在1988年到2014年間中國(guó)子宮頸癌標(biāo)化死亡率有意義的變化規(guī)律，本研究進(jìn)一步利用Joinpoint回歸分析軟件對(duì)這一時(shí)段中國(guó)城鄉(xiāng)人群與總?cè)巳?7年間子宮頸癌標(biāo)化死亡率的變化趨勢(shì)進(jìn)行分段描述。如圖2所示，中國(guó)城市女性子宮頸癌標(biāo)化死亡率趨勢(shì)共經(jīng)歷了一次轉(zhuǎn)折，其Joinpoint 轉(zhuǎn)折點(diǎn)數(shù)為 1。在 1988- 2002年間，APC 值為 - 6.72%（P＜ 0.001）；在2002- 2014年間，APC值為9.21%（P＜ 0.001），AAPC 值為0.3（P=0.60）。由此可知，在1988- 2014 這27年間，中國(guó)城市子宮頸癌的死亡趨勢(shì)共經(jīng)歷了2次有意義的變化。如圖3所示，在1988-2014年間，中國(guó)農(nóng)村子宮頸癌標(biāo)化死亡率趨勢(shì)圖共經(jīng)歷了2 次轉(zhuǎn)折，其Joinpoint轉(zhuǎn)折點(diǎn)數(shù)為2。在1988- 2000年間，APC 值為-1.41%（P=0.30）；在2000-2005年間，APC 值為-14.45%（P＜0.001）；而在2005-2014年間，APC值為 9.41（P＜ 0.001），AAPC 值為 -0.5（P=0.70）。由此我們可以看出，在1988-2014年，中國(guó)農(nóng)村子宮頸癌的死亡率經(jīng)歷了2 次降低與一次升高的趨勢(shì)，然而只有第2 次降低趨勢(shì)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在2000年之前的變化并無意義。

圖2 1988-2014年中國(guó)城市子宮頸癌標(biāo)化死亡率Joinpoint回歸分析

圖3 1988-2014年中國(guó)農(nóng)村子宮頸癌標(biāo)化死亡率Joinpoint回歸分析

2.2 中國(guó)城鄉(xiāng)子宮頸癌死亡趨勢(shì)預(yù)測(cè)

中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌標(biāo)化死亡率原始序列經(jīng)單位根檢驗(yàn)，t=- 0.889，P= 0.957 3，說明該數(shù)據(jù)存在單位根，是非平穩(wěn)數(shù)據(jù)序列。通過一階差分處理后，t=-6.064，P＜0.001，數(shù)據(jù)不存在單位根，該序列已經(jīng)滿足平穩(wěn)性要求。同樣，農(nóng)村女性死亡率數(shù)據(jù)通過一階差分處理后，t=-7.508，P＜0.001，滿足平穩(wěn)性要求。經(jīng)過初步分析，對(duì)于中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌標(biāo)化死亡率數(shù)據(jù)可以初步選擇ARIMA(0,1,0)，ARIMA(0,1,1)，ARIMA(1,1,0)和 ARIMA(1,1,1)這4 個(gè)模型進(jìn)行擬合分析。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，最終對(duì)中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌的死亡率數(shù)據(jù)分別擬合ARIMA(0,1,1)和ARIMA(1,1,0)模型，并分別對(duì)2016年到2025年中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌的死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)，預(yù)測(cè)結(jié)果見表1。

表1 中國(guó)子宮頸癌死亡率預(yù)測(cè)值

表1顯示：總體來說，與城市相比，未來10年中國(guó)農(nóng)村子宮頸癌死亡率仍然處于較高水平，雖然未來10年城市子宮頸癌死亡率較農(nóng)村死亡率水平低，但逐步呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，而農(nóng)村死亡率總體呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，因此，未來子宮頸癌的防治重點(diǎn)不再僅限于農(nóng)村，城市人群的防治工作也勢(shì)在必行。

3 討論

子宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，死亡率僅次于乳腺癌與肺癌。大約有87%的子宮頸癌死亡患者發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家和一些經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)[5-6]。近年來，許多國(guó)家針對(duì)該疾病展開了大規(guī)模的篩查，從一定程度上降低了該病的死亡率。中國(guó)從1988年開始，雖然子宮頸癌的死亡率在城鄉(xiāng)地區(qū)都出現(xiàn)了不同程度的下降，但是近些年來，該下降趨勢(shì)開始出現(xiàn)大幅度反轉(zhuǎn)，這說明子宮頸癌在我國(guó)城鄉(xiāng)開始出現(xiàn)惡化趨勢(shì)[4,7]。

本研究結(jié)果顯示：在這27年間，中國(guó)總?cè)巳鹤訉m頸癌標(biāo)化死亡率共經(jīng)歷了4次有意義的變化，在1988-1993年、1993-1998年和2005-2012年間，該死亡率分別以年百分比變化率2.57%、3.14%和2.44%的速度逐漸下降；而在1998-2002年間，死亡率則以年百分比變化率2.28%的速度逐漸上升。由此可知，在1988-2014年間，中國(guó)總?cè)巳鹤訉m頸癌死亡率經(jīng)歷了先降低后升高繼而再降低的趨勢(shì)。這一現(xiàn)象說明：隨著改革開放與經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，總體上我國(guó)子宮頸癌死亡率得到了一定程度的控制，但后來又一度呈現(xiàn)出升高趨勢(shì)，可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)發(fā)展所帶來的危險(xiǎn)暴露因素長(zhǎng)期累積所致[8]。

中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌的標(biāo)化死亡率的變化趨勢(shì)大致相同，從1988年起至2014年，均經(jīng)歷了先下降后上升的趨勢(shì)。然而可能由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，衛(wèi)生資源匱乏，發(fā)展速度慢，因此其死亡率的變化趨勢(shì)比城市相對(duì)滯后[9]。值得注意的是，在2002年，中國(guó)城市與農(nóng)村的標(biāo)化死亡率都出現(xiàn)了明顯的下降，城市女性的標(biāo)化死亡率在2002年下降到峰值，這一現(xiàn)象可能是由于我國(guó)從2002年開始實(shí)施ICD-10 的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，部分地區(qū)在上報(bào)疾病死亡率報(bào)表時(shí)未采用新的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，并且不同地區(qū)對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)的熟悉度與掌握度不同，因此導(dǎo)致2002年的死亡率數(shù)據(jù)代表性較差，可能存在部分不合理數(shù)據(jù)[10]。

本研究最終對(duì)城市子宮頸癌死亡率確立ARIMA(0,1,1)模型，對(duì)農(nóng)村子宮頸癌死亡率確立ARIMA(1,1,0)模型，經(jīng)過診斷這兩個(gè)模型均通過白噪聲檢驗(yàn)，可認(rèn)為對(duì)于中國(guó)城市與農(nóng)村子宮頸癌標(biāo)化死亡率所構(gòu)建的ARIMA 模型是成立的。根據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，未來10年中國(guó)城鄉(xiāng)子宮頸癌死亡率將會(huì)呈現(xiàn)出不同的變化趨勢(shì)。城市子宮頸癌死亡率在2016年到2025年間將會(huì)從4.71/10 萬上升到5.05/10 萬；而農(nóng)村在2016年到2025年間將會(huì)從5.23/10萬下降到5.04/10 萬。城市子宮頸癌死亡率呈現(xiàn)緩慢上升趨勢(shì)，而農(nóng)村子宮頸癌死亡率則呈現(xiàn)緩慢下降趨勢(shì)，因此城鄉(xiāng)差距短期內(nèi)有可能會(huì)逐步拉大。