劉梓言 ，呂少華 ，周志成 ，李哲 ，鄭春葉 ，雒曉東 ，蘇巧珍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

帕金森病是一種好發(fā)于中老年人的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，據(jù)報道，2016年全球已有610萬例帕金森病患者[1]，預(yù)計到2040年患病人數(shù)將達(dá)到1 200萬以上[2]。流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國65歲以上人群帕金森病患病率為1.7%[3]，2030 年患病人數(shù)預(yù)計達(dá)到500 萬人[4]。帕金森病主要臨床癥狀包括運動癥狀和非運動癥狀，運動癥狀為震顫、僵直和運動遲緩，患者自主運動能力逐步減弱，可出現(xiàn)姿勢和步態(tài)異常；非運動癥狀表現(xiàn)為認(rèn)知和精神改變及睡眠障礙、抑郁、便秘等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至損害生活自理能力。

中醫(yī)藥治療帕金森病具有獨特優(yōu)勢，但目前尚未形成對帕金森病運動癥狀、非運動癥狀的方案公認(rèn)的診治指南?，F(xiàn)有中醫(yī)指南或?qū)Α邦澆　弊龀龉沧R，未針對帕金森病提供細(xì)化診療建議，或僅對帕金森病運動癥狀或非運動癥狀的一方面形成共識，或僅對本病的早期階段形成診治方案，或中醫(yī)證型名稱欠規(guī)范。此外，運動癥狀及非運動癥狀是否需要區(qū)別辨證等問題尚未規(guī)范化解決。本項目組致力于帕金森病中醫(yī)?？圃\治研究20余年，2022年在國家中醫(yī)藥管理局、中華中醫(yī)藥學(xué)會領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則，擬制定《帕金森病中醫(yī)臨床診療指南》，工作分為以下三步：①檢索國內(nèi)外文獻，初步遴選帕金森病中醫(yī)診斷及證型；②面向全國帕金森病專科中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)師，針對已報道的帕金森病中醫(yī)證型進行專家問卷調(diào)查，通過對問卷調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計分析，形成《帕金森病中醫(yī)臨床診療指南》草稿中醫(yī)診斷部分；③針對第一輪問卷結(jié)果無法定論部分問題進行第二輪專家問卷調(diào)查，以期得到統(tǒng)一定論?，F(xiàn)已完成第一輪專家調(diào)查問卷，本文將第一輪專家調(diào)查結(jié)果的運動癥狀及非運動癥狀中醫(yī)證型意見部分報道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻調(diào)研

檢索中國知識資源總庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普網(wǎng)）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（萬方數(shù)據(jù)）、PubMed、Cochrane Library、Embase、the Allied and Complementary Medicine Database （AMED）建庫至2022年1月31日發(fā)表的中醫(yī)藥治療帕金森病相關(guān)文獻，檢索式包括“帕金森or顫病or拘病”“中醫(yī)or中西醫(yī)or針刺or辨證or證型or推拿or艾灸”“RCT or臨床觀察or隨機對照or橫斷面研究”等。文獻類型包括既往發(fā)布的指南、隨機對照試驗（RCT）、系統(tǒng)評價、綜述、橫斷面研究及其他觀察性研究。

1.2 專家調(diào)研

1.2.1 問卷形成

對檢索出的帕金森病相關(guān)文獻進行整理、分析，從有關(guān)帕金森病辨證分型的文獻中提取證型，根據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語 第2部分：證候》[5]進行標(biāo)準(zhǔn)化處理，初步形成帕金森病相關(guān)證型并針對主題設(shè)計《帕金森病中醫(yī)臨床診療指南》專家調(diào)查問卷。

1.2.2 問卷形式及評價方法

通過問卷網(wǎng)（www.wenjuan.com）制作線上問卷鏈接，于2022年6月13日推送給全國二級以上中醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生填寫。問卷內(nèi)容包括專家基本信息、帕金森病運動癥狀與非運動癥狀是否需要區(qū)別辨證、運動癥狀主要中醫(yī)證型、常見非運動癥狀的中醫(yī)證型，調(diào)查時間截至2022年6月30日。

1.2.3 專家遴選范圍和方法

專家應(yīng)精通本學(xué)科業(yè)務(wù)，長期從事帕金森病工作、對本病有一定專長，若從業(yè)時間＜5年則要求研究生學(xué)歷，以帕金森病?？浦嗅t(yī)/中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)師為主。遴選專家時考慮專家分布的地域性。專家人數(shù)初選為100位，以回收不少于90份答卷為要求。

1.2.4 問卷統(tǒng)計

運用Excel2019錄入問卷數(shù)據(jù)，根據(jù)德爾菲法分別統(tǒng)計專家認(rèn)為各項證型符合及不符合的頻數(shù)、百分比，1表示符合，0表示不符合，計算各證型的均數(shù)（xˉ）、不符合百分比（R）及變異系數(shù)（CV）。xˉ越大、R越低，提示該證型符合程度越高，CV越小表示該證型的專家意見波動越小、越集中。采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行一致性檢驗以統(tǒng)計各證型間的協(xié)調(diào)程度，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）表示一致性水平：＜0.2說明一致性程度較差，0.2～0.4說明一致性程度一般，＞0.4～0.6說明一致性程度中等，＞0.6～0.8 說明一致性程度較強，＞0.8～1.0說明一致性程度很強。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

各數(shù)據(jù)庫分別檢索、提取出文獻，排除重復(fù)發(fā)表文獻，閱讀標(biāo)題及摘要后剔除內(nèi)容不符合文獻，最終獲得專家共識7篇、臨床研究258篇。其中，運動癥狀方面專家共識4篇[6-9]、臨床研究98篇；非運動癥狀中，抑郁專家共識3篇[9-11]、臨床研究13篇，便秘專家共識3篇[6，9，12]、臨床研究49篇，疲乏專家共識3篇[6，8-9]、臨床研究11篇，認(rèn)知障礙臨床研究21篇，不寧腿專家共識2篇[9，13]、臨床研究10篇，身痛臨床研究8篇，膀胱功能障礙專家共識2篇[6，12]、臨床研究24篇，流涎專家共識2篇[9，12]、臨床研究8篇，體位性低血壓臨床研究10篇，失眠專家共識2篇[9，13]、臨床研究6篇。

2.2 問卷發(fā)放及回收情況

將問卷鏈接線上發(fā)放給全國二級以上中醫(yī)院，共回收問卷131份，剔除對帕金森病中醫(yī)診療的熟悉程度為“一般”“不太熟悉”及“不了解”答卷26份、重復(fù)答卷2份，得到有效問卷103份，有效率為78.63%。

2.3 問卷調(diào)查分析

2.3.1 專家基本信息

共有來自49所醫(yī)院的103位專家參與調(diào)研，其中68.93%職稱在副主任醫(yī)師及以上，87.38%學(xué)歷在碩士研究生及以上，專家基本信息見表1。專家來自北京、上海、四川、河南、湖北、浙江、山西、陜西、內(nèi)蒙古、廣東、海南等省份。

表1 103位參與調(diào)研專家基本信息

2.3.2 運動癥狀與非運動癥狀是否區(qū)別辨證

針對非運動癥狀（失眠、抑郁、便秘等）的證型是否區(qū)別于運動癥狀的證型，103 位專家中84 名（81.55%）認(rèn)為有區(qū)別，19 位（18.45%）認(rèn)為沒有區(qū)別。

2.3.3 運動癥狀證型

通過問卷結(jié)果分析可知，各證型ICC=0.350（P=0.002），說明運動癥狀各項證型在統(tǒng)計學(xué)上具有一致性，程度一般，各證型xˉ值均大于0.8，可予保留。所有專家意見均認(rèn)為肝腎陰虛證為運動癥狀證型之一，其余證型符合程度由高到低依次為肝風(fēng)內(nèi)動證、陰陽兩虛證、痰瘀互結(jié)證、氣血兩虛證。見表2。

表2 帕金森病運動癥狀證型專家意見統(tǒng)計

2.3.4 非運動癥狀證型

非運動癥狀方面，各癥狀證型的專家意見經(jīng)檢驗有較好的一致性（P＜0.001），見表3。但考慮備選證型數(shù)量較多且一些證型的xˉ值、R值、CV值存在一定差距，需排除專家認(rèn)為相對不符合的證型。

表3 帕金森病非運動癥狀證型專家意見一致性檢驗

失眠的陰陽兩虛證、心膽氣虛證、氣血兩虛證、肝郁化火證的xˉ值0.806～0.825，R 值17.31～19.23，CV值0.460～0.491；抑郁的心血瘀阻證、陰陽兩虛證、痰火擾神證的xˉ值0.573～0.796，R 值20.19～42.31，CV值0.506～0.864；便秘的氣滯證、痰熱腑實證的xˉ＜0.80，R＞22.0，CV＞0.53；體位性低血壓的肝腎陰虛證的xˉ＜0.80，R值、CV值明顯較高；流涎的肝血虧虛證、肝腎不足證的xˉ值0.534～0.767，R＞23.0，CV＞0.55；尿失禁的肝腎陰虛證、氣血虧虛證的xˉ≤0.689，R≥30.77，CV≥0.671；疲乏的血虛證xˉ＜0.80，R 值、CV值較高；認(rèn)知障礙的痰熱動風(fēng)證、中氣虧虛證的xˉ≤0.738，R值、CV值較高。說明專家認(rèn)為以上證型符合程度較低，協(xié)調(diào)程度較差，符合排除條件。另外，便秘的陰虛證與陰虛腸燥證重復(fù)，保留xˉ值較高的陰虛腸燥證；體位性低血壓的氣血兩虛證與氣陰兩虛證重復(fù)，保留xˉ值較高的氣陰兩虛證，中氣虧虛證與氣虛證重復(fù)，保留xˉ值較高的中氣虧虛證；疲乏的脾虛證與氣虛證、中氣虧虛證重復(fù)，保留xˉ值較高的中氣虧虛證。見表4。

表4 帕金森病非運動癥狀證型專家意見統(tǒng)計

不寧腿的肝腎陰虛證和身痛的氣滯血瘀證較同組其余證型均有較高的xˉ值、較低的R值、CV值，其余證型的xˉ值、R值、CV值均相近，故暫不排除，可以認(rèn)為根據(jù)專家經(jīng)驗，臨床上不寧腿患者屬肝腎陰虛證最多見，身痛患者屬氣滯血瘀證最多見，其余證型比例較低且較均等。

針對運動癥狀及常見非運動癥狀規(guī)范化中醫(yī)證型，基于既往文獻報道，結(jié)合專家意見，匯總相關(guān)主要證型如下：運動癥狀方面主要證型包括肝腎陰虛證、肝風(fēng)內(nèi)動證、陰陽兩虛證、痰瘀互結(jié)證、氣血兩虛證。非運動癥狀方面共計20個常見證型，失眠主要有心腎不交證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證、痰火擾神證；抑郁有肝郁脾虛證、肝郁氣滯證、肝郁化火證、心腎陰虛證、心脾兩虛證；便秘有陰虛腸燥證、腎陽虧虛證、氣血兩虛證；體位性低血壓有腎陽虧虛證、中氣虧虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證；流涎有腎失攝納證、脾腎陽虛證、脾胃虛寒證、痰飲證；尿失禁有脾腎陽虛證、腎陽虧虛證、中氣虧虛證；疲乏有腎虛證、氣血兩虛證、中氣虧虛證、陰陽兩虛證；認(rèn)知障礙有腎虛髓減證、痰濁蒙竅證、痰瘀互結(jié)證、腎虛血瘀證、肝腎陰虛證；不寧腿有肝腎陰虛證、氣血兩虛證、痰瘀互結(jié)證、陰陽兩虛證、氣滯血瘀證；身痛有氣滯血瘀證、風(fēng)寒濕痹證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證、氣血兩虛證。

3 討論

中醫(yī)藥治療帕金森病歷史悠久，課題組旨在通過總結(jié)相關(guān)文獻、各家經(jīng)驗，制定《帕金森病中醫(yī)臨床診療指南》，為中醫(yī)藥治療帕金森病提供一定參考。明確帕金森病的中醫(yī)證型，能從病機上認(rèn)識發(fā)病過程，使治療更加高效。線上問卷調(diào)查的形式較傳統(tǒng)的郵寄方法提高了問卷的反饋效率。專家積極性較高，分布地區(qū)較廣，具有較好的代表性。本次問卷調(diào)查基于文獻，結(jié)合專家意見，剔除部分中醫(yī)證型，對帕金森病中醫(yī)證型進行規(guī)范化處理。

根據(jù)多位專家經(jīng)驗，帕金森病非運動癥狀與運動癥狀辨證分型不完全相同，因其主癥有所不同，患者出現(xiàn)運動癥狀，可伴有便秘、失眠、疲勞等一項或多項不同非運動癥狀，發(fā)病過程中臟腑邪正虛實各不相同，需單獨辨證，符合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)治療原則。雖然各項非運動癥狀可單獨成病，但皆存在帕金森病發(fā)病基礎(chǔ)，辨證分型具有獨特性，不能脫離帕金森病作為一般癥狀進行診療。以失眠為例，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將失眠辨證為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛，病性有虛有實[14]，帕金森病失眠多發(fā)于老年人，多有臟氣虧虛、肝腎陰虛的發(fā)病基礎(chǔ)，總以虛證為多，或本虛標(biāo)實，實性病理產(chǎn)物多為氣虛水液積聚所成之痰，故帕金森病失眠證型多見心腎不交、肝腎陰虛、心脾兩虛、痰火擾神。

運動癥狀方面主要包括5個證型，而臨證常見的非運動癥狀辨證分型較多，可考慮根據(jù)患者主訴選擇一項運動或非運動癥狀作為主癥進行辨證，其余次癥在辨證基礎(chǔ)上加減用藥。

本輪問卷調(diào)查通過檢驗統(tǒng)計篩選出帕金森病運動癥狀的常見證型，均獲得調(diào)研專家一致性較高的同意意見，具有較好的普適性。但非運動癥狀方面，抑郁、認(rèn)知障礙、不寧腿、身痛癥狀篩選出的證型偏多，擬在第二輪專家問卷調(diào)查中進一步細(xì)化篩選，以便提高帕金森病臨床辨治的準(zhǔn)確性。通過兩輪問卷調(diào)查，得出《帕金森病中醫(yī)臨床診療指南》的中醫(yī)證型，為進一步擬定治療方案奠定基礎(chǔ)。