倪雪峰，楊 欣，方 成，吳昌平

蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤科，江蘇常州 213000

隨著腫瘤發(fā)病率的上升，以及腫瘤患者對生活質(zhì)量的高要求，針對癌痛的綜合管理也越來越引起臨床關(guān)注[1-2]。疼痛的病理生理機(jī)制包括兩種主要類型，即傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛。傷害性疼痛是指由于有害刺激損傷身體或器官結(jié)構(gòu)而引起的疼痛[3]。神經(jīng)病理性疼痛是指由于周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，導(dǎo)致神經(jīng)纖維或疼痛中心的疼痛傳遞而產(chǎn)生的異常神經(jīng)沖動[4]。如果無法及時有效地控制癌痛，患者通常會感到極度不適，嚴(yán)重影響患者的整體生活質(zhì)量。因此，鎮(zhèn)痛在癌癥治療中發(fā)揮著極其重要的作用。對于癌痛患者，應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查、標(biāo)準(zhǔn)化評估和疼痛的有效控制，因此，需要重視整體管理[4]。一些學(xué)者指出，90%的癌癥患者可以通過有效的癌痛管理來控制癌痛[5]。

根據(jù)2018年《癌痛診療指南》，癌痛的治療應(yīng)遵循綜合治療的原則。應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況，采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，預(yù)防疼痛，在疼痛的早期進(jìn)行有效干預(yù)，控制藥物不良反應(yīng)，減輕疼痛及相關(guān)治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量[4]。

目前，完善疼痛醫(yī)學(xué)教育體系已成為當(dāng)務(wù)之急，科學(xué)規(guī)范的教育勢在必行[6]。標(biāo)準(zhǔn)化疼痛教育不僅有助于傳播疼痛的基礎(chǔ)知識，還能提高臨床教學(xué)水平，從最基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)理論教學(xué)入手，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生打好堅實(shí)的基礎(chǔ)，注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力，幫助他們彌合理論與現(xiàn)實(shí)之間的鴻溝。為了更好地為患者服務(wù)，只有建立完善的教學(xué)體系，才能培養(yǎng)出大批優(yōu)秀人才，建立一支強(qiáng)大的疼痛科學(xué)管理團(tuán)隊。

在醫(yī)學(xué)教育中，臨床教學(xué)具有許多優(yōu)勢。但是，當(dāng)前臨床教學(xué)中存在著一些問題和挑戰(zhàn)，如臨床教學(xué)時間有限，隨意性大，以填鴨式教學(xué)方式為主，而且醫(yī)學(xué)環(huán)境不利于教學(xué)。許多學(xué)生只能被動觀察，而無法積極參與其中。教師在教學(xué)過程中不會考慮學(xué)生的興趣、能力、愛好和個性特征，也不會了解學(xué)生的掌握程度。因此，傳統(tǒng)教學(xué)已不能滿足現(xiàn)代教育的需要。目前，癌癥的發(fā)病率逐年增加，這種情況對癌痛教育提出了更嚴(yán)格的要求。

問題導(dǎo)向式學(xué)習(xí)(PBL)是美國神經(jīng)科學(xué)家BARROWS等[7]提出的一種學(xué)習(xí)方式。PBL主要建立在醫(yī)學(xué)生積極學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，教師只作為向?qū)⑴c其中，這種方法鼓勵學(xué)生從問題出發(fā)，找到回答問題的材料和方法，培養(yǎng)學(xué)生積極的思維[8]。目前，醫(yī)學(xué)院校采用PBL進(jìn)行教學(xué)活動越來越普遍，它可以在一定程度上幫助醫(yī)學(xué)生快速獲得廣泛的醫(yī)學(xué)知識[9]。如今，越來越多的PBL方法被用于腫瘤學(xué)教學(xué)，醫(yī)學(xué)院的學(xué)生也受益匪淺[10-11]。

1 PBL模式的教學(xué)內(nèi)容

目前高校的本科生教學(xué)，更注重理論知識的灌輸，以及學(xué)生對理論知識的消化[12]，所以，采用PBL教學(xué)法的主要教學(xué)目標(biāo)是通過PBL教學(xué)法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的有效協(xié)作和溝通技能，深化學(xué)生對理論知識的理解，更系統(tǒng)地掌握知識點(diǎn)的相關(guān)最新國際、國內(nèi)指南等，培養(yǎng)積極學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的能力。

對于癌痛教學(xué)，具體來說就是牢固掌握癌痛的定義、流行病學(xué)等基本知識點(diǎn)；熟練地掌握WHO三階梯止痛原則及相關(guān)代表藥物，并熟練掌握相關(guān)藥物的藥理作用、使用特點(diǎn)和不良反應(yīng)的處理等；掌握癌痛評估的目的、方法和注意事項；熟知追蹤癌痛相關(guān)新知識的方法；了解癌痛規(guī)范化病房建設(shè)的相關(guān)事項等[13]。

2 PBL模式在高校本科生癌痛教學(xué)中的應(yīng)用

2.1教學(xué)方法及實(shí)施 傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師為中心，由1～2名教師指導(dǎo)臨床實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行癌痛相關(guān)知識點(diǎn)的學(xué)習(xí)，根據(jù)教學(xué)計劃，采用“教師施教-學(xué)生接收-練習(xí)-問卷調(diào)查”的方法，在教學(xué)活動結(jié)束后，進(jìn)行統(tǒng)一的試題測試。

結(jié)合文獻(xiàn)報道[14]，擬對進(jìn)入腫瘤科臨床實(shí)習(xí)的本科生進(jìn)行相應(yīng)的PBL教學(xué)活動。臨床帶教內(nèi)容與以往的教學(xué)內(nèi)容相同，以驗證采用PBL教學(xué)法帶教的優(yōu)越性。

所有學(xué)生進(jìn)入病區(qū)后首先完成一份癌痛相關(guān)知識點(diǎn)調(diào)查問卷，內(nèi)容包括癌痛基礎(chǔ)知識(包括定義、流行病學(xué)、分類等)、三階梯止痛原則及相關(guān)藥物知識、癌痛的評估、癌痛的隨訪、相關(guān)指南及腫瘤科其他知識等[15]。問卷包括25道單選試題，計算所有學(xué)生的得分作為基線分?jǐn)?shù)。

采用PBL教學(xué)法的所有帶教教師、實(shí)習(xí)學(xué)生固定每周某時間段在教室集中學(xué)習(xí)癌痛相關(guān)知識。要求授課的前半小時，教師對相關(guān)知識進(jìn)行講解，學(xué)生隨時可以提問，教師也可留置相關(guān)問題，下次課再討論。授課的后半小時，教師指導(dǎo)學(xué)生開展相關(guān)問題的解答，包括利用指南、書籍、網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫等，查閱相關(guān)資料，找出答案，做好筆記，發(fā)現(xiàn)并提出新的問題。做到對每一個問題進(jìn)行逐級剖析、解析。在這個過程中，也會出現(xiàn)教師臨時無法回答的情況，教師可以現(xiàn)場演示對此問題相關(guān)知識點(diǎn)的搜索和整合。對于當(dāng)次的教學(xué)成果，需要實(shí)習(xí)學(xué)生消化本次授課內(nèi)容，并于下次授課之前，隨機(jī)抽取學(xué)生試講上次授課內(nèi)容，并向?qū)W生提出自己的問題或回答學(xué)生提問，加強(qiáng)學(xué)生們自學(xué)的積極性[16]。

帶教教師應(yīng)該注意引導(dǎo)討論的方向，注意對相關(guān)錯誤信息的校正。根據(jù)相關(guān)知識點(diǎn)的掌握程度，適時地安排床邊具體病例的教學(xué)活動，指導(dǎo)學(xué)生對患者的體格檢查，對病史的完善等，觀察癌痛患者的具體臨床癥狀、體征，結(jié)合這些具體的病例，掌握癌痛識別、癌痛評估原則、治療原則、三階梯止痛藥物使用注意事項、觀察要點(diǎn)、健康教育、鎮(zhèn)痛藥物管理和延續(xù)隨訪等[17]。

每次教學(xué)節(jié)點(diǎn)之后，所有學(xué)生再各自利用書籍、網(wǎng)絡(luò)等工具，互相出題考試，進(jìn)一步掌握相關(guān)知識點(diǎn)，但是題目應(yīng)經(jīng)過帶教教師的審定，避免出現(xiàn)偏、專、難的情況。

臨床帶教結(jié)束后，所有臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生參加統(tǒng)一的題庫抽取試題測試，計算總得分，作為教學(xué)得分，用以評估PBL教學(xué)法的效果。

2.2關(guān)注學(xué)生的個性特征 不同的學(xué)生應(yīng)該采用不同的交流方式。與研究生相比，本科生通常思考更積極，更有可能提問，有時他們接觸到的新的醫(yī)學(xué)知識或課程之外的其他學(xué)科知識更多，使教師能夠從學(xué)生中汲取新知識。這將活躍課堂氣氛，拉近與學(xué)生的距離。只有真正調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，他們才能對PBL癌痛教學(xué)感興趣，積極學(xué)習(xí)和參與其中。

2.3癌痛PBL的細(xì)節(jié) 在制訂課堂計劃時，需要關(guān)注一些細(xì)節(jié)問題，針對不同的教學(xué)對象、教學(xué)內(nèi)容應(yīng)有不同側(cè)重點(diǎn)。

癌痛PBL教學(xué)還遵循“提問-尋找信息-討論-教師總結(jié)”的過程。提出的問題包括癌痛的原因和特征是什么？癌性神經(jīng)病理性疼痛的疼痛特征和機(jī)制是什么？癌痛患者應(yīng)如何綜合評估和隨訪？對癌痛患者有什么誤解？癌痛階梯法的治療原則和預(yù)防措施是什么？

同時，教師提出一個案例，讓學(xué)生了解案例的大致情況，通過真正接觸到臨床患者，加深學(xué)生對癌痛的印象，從而提高他們學(xué)習(xí)癌痛的積極性。另外，尋找信息非常重要，尚未進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)生對臨床工作缺乏了解，這就要求教師在學(xué)生提問時提供一些解決問題的線索和方法，以免學(xué)生在尋找答案的過程中找不到方向，浪費(fèi)太多時間?？梢韵?qū)W生介紹高質(zhì)量的網(wǎng)絡(luò)資源網(wǎng)站鏈接、期刊評論、與臨床案例相關(guān)的論文等，以進(jìn)一步擴(kuò)充學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容，拓展他們的視野，但所選擇的材料應(yīng)是科學(xué)的、準(zhǔn)確的信息和知識。

當(dāng)學(xué)生通過自學(xué)學(xué)習(xí)癌痛的基本知識時，他們可以分組進(jìn)行內(nèi)部討論，分享自己的發(fā)現(xiàn)，積極討論并表達(dá)自己的觀點(diǎn)。討論結(jié)束時，每個小組將選出一名代表作總結(jié)發(fā)言。隨后，教師將系統(tǒng)地分析案例，給出學(xué)生提出的相關(guān)問題的答案，進(jìn)一步深化案例的細(xì)節(jié)。

雖然PBL項目的對象是學(xué)生，但教師作為領(lǐng)導(dǎo)者的角色也非常重要。因為學(xué)生臨床知識有限，PBL案例學(xué)習(xí)和問題解決的思路和方向有時可能出現(xiàn)偏差，甚至錯誤。這時，教師不僅需要提出問題并指導(dǎo)整個PBL過程，還需要在最后階段對每個小組的討論進(jìn)行分析和評論。 這時，教師不僅應(yīng)該與學(xué)生進(jìn)行交流，分析問題，而且還需要對每個學(xué)生予以肯定與鼓勵，增強(qiáng)他們對探索問題及課堂發(fā)言的熱情和信心，從而可以吸引更多的學(xué)生進(jìn)入下一堂課。

2.4教學(xué)評估 通過閱讀文獻(xiàn)及平時在教學(xué)工作中的總結(jié)，在今后的教學(xué)中將開展相應(yīng)的教學(xué)評估。調(diào)查問卷和試題測試應(yīng)分為基礎(chǔ)、三階梯、評估、隨訪、其他幾個部分，通過調(diào)查問卷可以知道學(xué)生知識薄弱點(diǎn)，這樣可以重點(diǎn)引導(dǎo)教學(xué)。評分及統(tǒng)計各部分分值。根據(jù)教學(xué)前問卷和教學(xué)后試題測試分別統(tǒng)計分?jǐn)?shù)，以利于比較。既往高校本科生教學(xué)中非常注重基礎(chǔ)知識的教學(xué)，而PBL教學(xué)法能讓臨床實(shí)習(xí)學(xué)生對癌痛知識點(diǎn)的掌握更加牢固。

采用PBL教學(xué)法，不僅以試題測試的書面形式對理論知識掌握情況進(jìn)行評估，還需要評估學(xué)生在PBL項目中的整體表現(xiàn)，使評估更加全面。(1)通過筆試，測試學(xué)生的基礎(chǔ)知識。(2)學(xué)生在PBL課堂討論中的表現(xiàn)將按一定比例計入期末成績。(3) PBL匯總了自我評價、同伴評價和教師評價，總結(jié)了學(xué)生最終成績的各個方面。當(dāng)醫(yī)學(xué)生了解PBL課程并知道課程成績與最終成績相關(guān)時，他們會更加謹(jǐn)慎地準(zhǔn)備和討論P(yáng)BL課程，從而形成良性循環(huán)。

3 PBL教學(xué)的優(yōu)勢

PBL教學(xué)的實(shí)施取得了良好的教學(xué)效果。它充分利用了網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，結(jié)合了語音、文字、圖片、動畫、視頻等多種看、聽、視的教學(xué)方式，突破了傳統(tǒng)口語教學(xué)的局限形式，輕松解決課堂上的教學(xué)重難點(diǎn)。而且在教學(xué)過程中，通過積極的相互交流和相互學(xué)習(xí)，促進(jìn)了疼痛醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展。教學(xué)實(shí)踐證明，癌痛的PBL教學(xué)方法與傳統(tǒng)方法相比，有比較明顯的教學(xué)優(yōu)勢，無論教師和學(xué)生都容易接受和采納這種模式。

然而，由于該教學(xué)模式還處于探索提高階段，還不夠成熟和完善，因此，在實(shí)際教學(xué)工作中可能會沒有足夠的學(xué)習(xí)時間對臨床常見止痛藥物進(jìn)行充分的學(xué)習(xí)?？梢酝ㄟ^發(fā)放相應(yīng)的學(xué)習(xí)資料讓學(xué)生課后學(xué)習(xí)，有問題再交流。相信隨著不斷應(yīng)用， PBL教學(xué)模式可以發(fā)揮更好的優(yōu)勢，從而提高教學(xué)效果。

4 小 結(jié)

在傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，臨床知識與課堂教學(xué)容易脫節(jié)，可以通過PBL教學(xué)解決這一問題。在PBL教學(xué)中，以學(xué)生為主體，問題為導(dǎo)向，根據(jù)具體的臨床問題，將學(xué)生的主動性滲透到臨床研究和討論中，使醫(yī)學(xué)生在探索問題的過程中掌握臨床知識。

目前，中國主要醫(yī)學(xué)院校都引入了PBL教學(xué)模式。PBL在癌痛教學(xué)中的應(yīng)用可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的熱情，促使學(xué)生通過書籍和網(wǎng)絡(luò)找到相關(guān)知識，不斷更新最前沿的醫(yī)學(xué)知識，從而提高學(xué)生的自信心和能力，使他們能夠獨(dú)立解決問題。與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，PBL教學(xué)模式能夠促進(jìn)學(xué)生更好地理解和掌握知識，更好地將知識應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

在未來的教育模式中，PBL教學(xué)模式的應(yīng)用將會受到越來越多的關(guān)注。目前，仍有必要進(jìn)一步完善和優(yōu)化PBL教學(xué)在癌痛教學(xué)中的各個方面。